Free Web Hosting Provider - Web Hosting - E-commerce - High Speed Internet - Free Web Page
Search the Web

 

Sıtma

Oktay MEÇO

 

 

Ülkemizde Sıtma adıyla anılan bu hastalığa çeşitli ülkelerde Malarya, Paludismus, Remitten fever ve Wechselfieber denilmektedir. En çok malarya ismi kullanılmaktadır.

Sıtma, PLASMODİUM familyasına ait protozoer parazitler tarafından husule getirilen infeksiyöz bir hastalıktır. Dişi Anofel cinsi sivrisinekler insanlardan kan emerken plasmodium türlerinden Plasmodium vivax, P. ovale, P. malariae veya P. falciparum türlerini bulaştırırlar. Bulaştırılan plasmodium türüne göre değişen titremeli intermittent ateş nöbetleri ile seyreden, anemi ve splenomegali gibi belirtilere sebep olan bir hastalıktır. Önemli komplikasyonlara neden olur. Tedavisiz olguları kronikleşmeğe meyillidir. Günümüzde korunma ve tedavi olanakları olmakla beraber, plasmodilerin sıtma ilaçlarına direnç kazanması önemli bir sorun olmağa devam etmektedir. İhbarı mecburi hastalıklardandır.

 

ETİYOLOJİ: İnsan malarya protozoerleri Haemosporidia grubunda ve Plasmodidae familyasında bulunur. Bunların gelişmeleri insan ve sivrisinek olmak üzere ikiye ayırılır.

I- Sivrisenekte EXOGEN, SEKSÜEL (eşeyli) dönem SPOROGONY,

II- İnsanda hastalığa sebep olan ENDOGEN, ASEKSÜEL (eşeysiz) dönem SCHİZOGONY adını alır.

Endojen yaşam RES ve ERİTROSİT'ler içinde süregelir. Çoğalma sırasında oluşan erkek ve dişi gametler insandan sivrisineklere geçince, seksüel GAMEGONY dönemi başlar. Gametler insanlarda çoğalmazlar.

Anofel sivrisinek kan emerek GAMETOCYTE'leri alırlar. Erkek MİKROGAMETOSİT sivrisinek midesinde birkaç dakikada flaellalara benzeyen oluşumları ile harekete başlar. Bölünerek birkaç 15-20 µm büyüklüğünde MİKROGAMET oluşur. Bunlardan biri dişi MAKROGAMETOCYT'e yapışır. Mikrogamet dişi hücre içine girer, her ikisinin kromatinleri birbirine karışarak DÖLLENME (fekandasyon) olur. Hücre uzar, 18-24 µm boy ve 3-5 µm eninde OOKİNET oluşur. Ookinet ortasında nükleus, arka ucunda kromatinleri vardır. Bunlar sivrisinek barsak epiteli hücrelerini geçer. Barsak dışına yerleşir. Çevresinde kalın bir membran teşekkül eder. Buna OOKİST denir. Ookist büyür, içinde vaküoller oluşur. Büyüyen kromatin parçalara ayrılır. Protoplasma içinde santrifugal dağılır. Protoplasma da bölünerek kromatini çevreleyerek ookist içinde fleman şeklinde SPOROZOİD'ler oluşur. Ookist çatlayarak 15 µm boyunda 1 µm eninde hareketli yüzlerce sporozoit sivrisinek cölom boşluğuna dökülür, hareketleriyle sivrisineğin tükrük bezine giderler ve burada hareketleri durur. Her enfekte edilen sivrisineklerde 1600 kadar çok bulunmuştur. Buraya kadar olan üremeye EXOGEN üreme veya EKSTRENSEK İNKUBASYON dönemi denir. Bu dönemin süresi etken türüne göre değişir. Plasmodiun vivax ve P. falciparum'un sporozoidlerinin gelişimi 7-10 günde ve P. malariae'nin sporozoidleri ise daha uzun sürede gelişmiş olur (Şekil 1).

Plasmodiumlar'ın ENDOJEN üreme dönemi sporozoitlerin insanlara sivrisinek ısırmasıyla inokülasyonla başlar. Sporozoidler 1/2 saatte kandan kaybolur ve karaciğer parankim hücrelerine girerler. Hepatositler içerisinde gelişerek doku şizogonisine  sebep olurlar. Bu hücreleri büyüten parazitin çekirdeği bölünerek 1 µm boyunda çok sayıda binlerce MEROZOİT husule gelir. P. falciparum 60 µm  çapa kadar hepatositi büyütür ve 60000'den fazla nükleus oluşturur. Hücrenin parçalanması ile ekstrasellüler boşluğa dökülen merozitlerin herbiri yeni komşu hücreleri infekte edebildiği gibi büyük kısmı fagositler tarafından tahrip edilirler. İntrahepatik gelişmeden 1-2 hafta sonra merozoitler kan dolaşımına dökülürler veya uyku durumuna geçerek RES içerisinde HİPNOZOİT halinde kalırlar. Bu döneme İLK DOKU DÖNEM'i, DOKU ŞİZOGONİSİ veya EKZOERİTROSİTLER dönemi denir. P. falciparum için merozoit gelişim süresi minimum 5.5 gün iken, P. malariae'de 15 gün kadardır. Bu gelişim ancak karaciğer biyopsisi ile saptanır. Hipnozoitler sadece P. vivax ve P. ovale tarafından husule getirilir. Hipnozoitlerin tekrar aktif hale geçmesi ile hastalık tekrarlanmaları olur ve tedavide göz önünde tutulması gereken bir hususdur. P. falciparum ve P. malariae'de hipnozoit gelişimi olmaz (Şekil 1).

Kana geçen merozoitler eritositler içerisine uygun reseptörlere yapıştıktan sonra girerler. Eritrosite girme işlemi hızla olmaktadır. P. vivax'ın eritrositlere girebilmesi için Duffy faktörünün eritrositlerde bulunması gerekmektedir. Merozoitlerin eritrositlere girmesiyle TROFOZOİT gelişimi başlamaktadır. Önce sadece çekirdeği çeviren bir sitoplazmadan ibaret olan trofozoit, daha sonra "erken trofozoit" veya YÜZÜK (Ring) şeklinde bir gelişim gösterir. Giemsa boyası ile kromatin kırmızıya, bunun altında bulunan vaküolu çevreleyen sitoplazmanın pembe mavimsi renge boyanması yüzük-halka şeklinde görülür. Bu şekil Plasmodi türüne göre farklılık gösterir. Malarya parazit metabolizması eritrosit hemoglobinin hazmına büyük ölçüde dayanmaktadır ve Schüfner granülleri ve Maurer lekeleri gibi malarya pigmentleri böylece husule gelir. Yüzük şekillerinde pigment yoktur, sadece "geç trofozoid" ve sizontlarda görülebilir hale gelirler (Şekil 1).

P. vivax'ın yüzük şekileri eritrositlerin 1/3'ü kadardır. Tek kromatin vardır. Erişkin trofozoit haline geçerken amibiyen hareketli ve düzensiz büyümektedir. Eritrositi 10-11 µm kadar büyütür ve eritrositin rengini soldurur. Eritrosit içinde Schüffner granülleri denilen lekeler oluşur. Böylece şizontun normal eritrositten daha büyük olduğu görülür. Bundan çekirdek 12-24, ortalama 16 taneye bölünür. Bunların çevresi protoplasma ile çevrelenerek oluşan merozoitler eritrositlerin çeperini parçalarlar ve kana dökülürler. İşte bu kana dökülme esnasında sıtma nöbeti titreme ile başlar. Merozoitlerin yeni eritrositlere girmesine kadar ateş yüksekliği devam eder. Merozoitler yeni eritrositlere girince terleme ile ateş normale iner. Bu gelişimler olurken, merozoidlerin bir kısmı seksüel farklılaşma ve gametositogenesis ile dişi (Macrogametocyte) ve erkek (Microgametocyte) gelişir. Bu gelişim bütün sıtma merozoitlerinde oluşmakta ve bunlar kan dolaşımı içerisinde sessiz kalmaktadırlar. Tekrar kan emiliminde anofel sivrisineklere gelişim için geçerler. Oluşan P. vivax macrogametocyte'i 11-15 µm boyunda, kromatini daha kesif periferiktir. Microgametocyte ise 9-11 µm boyundadır ve kromatini gevşek orta kısmındadır (Şekil 1).

P. ovale biyolojik ve klinik özelliklerinin çoğu P. vivax'ınkine benzemekle beraber, P. vivax'dan farklı bir türdür. Minor morfolojik farlılıkları vardır. Ayrıca antijenik ve moleküler farklılıkları mevcuttur. En önemli biyolojik farklılıkları P. ovale Duffy negatif retikülositleri infekte edebilirken, P. vivax bunları infekte edemez.

P. malariae'in yüzük şekilleri P. vivax yüzük şekillerine benzer. Yüzük şeklinden gelişen trofozoid şekli eritrositin içinde bant veya şerit şeklinde görülür. Buradan oluşan olgun şizont şekli normal eritrositten daha küçüktür. Çekirdeği 6-12, ortalama 8 taneye bölünerek rozet şeklinde dizilirler. Makro- ve mikrogametosit normal büyüklükteki eritrositin içerisinde gelişirler (Şekil 1).

P. falciparum'un yüzük şekilleri eritrosit içerisinde birden fazla olabilirler. Ayrıca bu küçük yüzük halkaları iki kromatinli olabilmektedir. Eritrositin 1/5-1/6'sı büyüklüğündedirler. Trofozoid ve olgun şizont şekilleri kapillerlerde bulunmaktadırlar. Bunlar nadiren periferik kan yaymalarında görülürler. Eritrositi büyütmeden trofozoid ve şizont şekilleri P. vivax'ınkine benzer şekildedirler. P. falciparumlu eritrositlerde birkaç adet kaba düzensiz Maurer cisimcikleri denilen lekeler bulunur. Oluşan gametositler muz, yarım ay, sal şeklinde görüntüdedirler. Makrogametosit 10-15 µm boyunda, kromatini merkezi daha kesif, mikrogametosit ise 7-10 µm boyunda olup, kromatini daha gevşek ve merkezidir (Şekil 1).

Plasmodium vivax merozoidleri genç eritrositleri enfekte etmekedir. P. malariae ise yaşlı yıkıma gidecek eritrositleri enfekte eder. P. falciparum genç, erişkin ve yaşlı eritrosit serisinin hepsini enfekte etmek kabiliyetindedir. Böylece fazla parasitemiye sebep olur. Ayrıca eritrositlerde çıkıntılar oluşturarak bunların aglütine olmalarına imkan verir. Böylece, mikrotrombuslarla kapillerlerin tıkanması husule gelir. Önemli komplikasyonlar oluşur. Hemoglobin S gibi anormal hemoglobinlerin varlığı P. falciparum gelişmesine izin vermez.

P. vivax nöbetlerinde takiben 1 mm3 kanda 20000 merozoit, P. malariae'de 10000'den daha az, P. falciparum nöbetlerinde ise takriben 500000 merozoit oluşmaktadır. P. vivax nöbetleri her 48 saatte bir oluştuğundan tersiyana malaryası, P. malariae nöbetleri 72 saatte bir olduğundan kuartana malaryası, P. falciparum nöbetleri 48 saatte bir oluşmakla beraber tropika malaryası diye anılırlar.

EPİDEMİYOLOJİ: Sıtma dünyada yaygın bir infeksiyondur. Her yıl oluşan 100 milyon malarya olgusundan takriben 1 milyonu ölmektedir. Kuzey ve Güney 45˚ derece paralelleri arasındaki bölgede fazla bulunur. Ayrıca insandan kan emen anofel türlerinin üreyebildiği, insanlarda hastalık yapan plasmodiumların bulunduğu ve anofelerde plasmodiumların gelişebildiği her yerde sıtma olguları görülür. Bazı yerlerde diğer türlere göre P. vivax daha fazladır. Afrika'da Duffy kan grubu dolayısıyla az bulunur. Zira Dufy grubu eritrosit antijeni P. vivax'ın eritrosite invazyonu için gereklidir. Siyah ırkda Duffy grubu olmadığından P. vivax infeksiyonu oluşmaz. Bu sebepten Afrika'da P. vivax infeksiyonu az bulunurken Hindistan'da fazla bulunur. Hindistan'da P. falciparum infeksiyonları nadirdir. Güneydoğu Asya, Güney Amerika ve Okyanusya'da P. vivax ve P. falciparum birlikte etkinlik gösterirler. Afrika, Haiti ve Yeni Gine'de P. falciparum etkindir. P. malariae seyrek olarak subtropikal yörelerde görülür. Bu plasmodiumun gelişiminin yavaş olması dolayısıyla sporogoninin sonuna kadar anofeller yaşayamaz. İnsanda ise gametositlerin çok az olması anofelerin infekte olmasını her zaman sağlayamaz. P. ovale tropikal Afrika ve doğu Afrika'da, güney Pasifik'de bulunur.

Sıtma  Türkiye'nin önemli infeksiyonlarından biri iken, 1926 yılında başlatılan savaşla yüz güldürücü sonuçlar alınmıştır. 1955 yılından sonra sıtmanın eradike edilmesi konusunda Dünya Sağlık Örgütü'nün önerileri ile yoğun bir faaliyete geçilmiş, 1958-1964 yılları arasında sıtma olgu sayısı yıllık 5000, 1965-1975 yılları arasındaki on yıllık dönemde ise olgu sayısı yıllık 2000 civarında olmuştur. Bu olgu sayıları, 1977 yılında sıtma mücadelesinin akmaması ve sivrisineklerin DDT'ye direnç kazanması ile 100000'in üzerine çıkmıştır. Olguların en yoğun olduğu bölgeden daha az yoğun olduğu bölgelere doğru 1 ile 4 arasındaki rakamlarla Türkiye "Strata" adı  verilen 4 bölgeye ayrılmıştır. 1977 yılı olgularının %88'i Strata 1A'daki Çukurova  bölgesinde olmuştur. 1977 yılındaki olgu sayılarının artışı tekrar mücadeleye hız vermiş ve olgu sayıları 1990 yılına kadar azalmıştır. 1990 yılında 8680 toplam sıtma olgu sayısı, 1993'te 47210 ve 1994'te 84345'e yükselmiştir. Bu olgu artışının %87'si 1990'dan itibaren Güney Doğu Anadolu illerini içeren Strata 1B'de olmuştur. Bu iller Güney Doğu Anadolu Projesi (GAP) kapsamında olduğundan barajların ve sulama kanallarının yapılması ile sulu tarıma geçilecektir. Böylece, sıtma olgularının artışı olabileceği gibi, buraya komşu ülkelerde P. falciparum infeksiyonlarının bulunması, bu bölgemize tropika malaryasının ve vektör anofellerin yerleşme ihtimaline karşı dikkatli olmak ve uygun tedbirleri şimdiden almak gereklidir.

Sıtma Savaş Başkanlığının verilerine göre, 1997 yılında 35456 olgunun tanısı konulmuştur. Bunlardan 33744'ü Strata I bölgesine ait olgulardır. Aynı yıl içerisinde 10 P. falciparum ve 3 miks sıtma olgu tanısı konulmuştur. 1998 yılı içerisinde ise; 14 P. falciparum, 2 P. malariae ve 2 miks sıtma olgusu tespit edilmiştir.

Hastalığın yayılması için;

1- Sıtmalı, kanında gamet taşıyan rezorvuar insan,

2- Sıtma parazitlerini sporogoni ile geliştiren ANOFEL sivrisinek,

3- Sivrisinekle ısırılan sıtmaya hassas insan olmalıdır.

Sıtma salgınları, rezervuar insan sayısı ile ilgilidir. İnfeksiyon çocukluk çağında başlar. Tropikal ve malaryanın yaygın olduğu bölgelerde 1-2 yaşındaki çocuklar sıtmaya yakalanır. Bunların kanında fazla miktarda parazit bulunur. Yaş ilerledikçe hastalık oranı azalır.

Sıtmanın endemik bulunduğu yerlere turistik seyahatların, oralarda çalışmaların epidemiyolojik önemi vardır. Ülkemiz yönünden de bu durum önemlidir. Dışarıya çeşitli iş kolları ile açılan ülkemiz insanları ekzotik sıtma olgularını Türkiye'ye getirebilirler. Afrika-Somali'ye askerlerimiz gitmiştir. Aynı yere giden Amerikalı askerlerde 48 sıtma olgusu husule gelmiştir. Bunlardan 41'i tropika sıtması tanısı almıştır.

Şizont ve merozoidler sivrisineğe geçerse plasmodi kısa sürede ölür. Ancak sivrisinek midesinde GAMETOSİT'ler yaşarlar.

Dalak indeksi ile infeksiyonun yaygınlığı ölçülüyordu. %10>hafif endemik, %10-25 orta derecede endemik, %25-50 yüksek endemik ve %50'den fazla hiperendemik olarak değerlendiriliyordu.

Sıtma KAPALI bir infeksiyondur. İnsandan insana bulaşması için sivrisinek aracılığına ihtiyaç vardır. Anneden bebeğe intraüterin bulaş olabilir. Ayrıca transfüzyon-kaynaklı bulaşlar da söz konusu olabilir.

Ülkemizde sıtmayı taşımadan sorumla 15 tür ANOFEL cinsi sivrisinek vardır. A. maculipennis, A. sacchorovi, A. superpictus, A. elutus, A. bifurcatus, A. hyrcanus, A. algeriensis, A. nigripens önemli olanlardır.

Anofellerle, sıtma bulaşında sorumlu olmayan CULEX'leri dış görünüşleri ile birbirlerinden ayırmak mümkündür. Dişi Culex'in hortumu yanındaki PALP'i kısadır. Anofelin palpi hemen hortum boyundadır. Anofeller konunca 45˚ derecelik açı yaparlar. Anofeller 100-500 adet tek tek yumurta yapar. Culexler ise 200-300 yumurtayı sal şeklinde suya bırakır. Bunlardan 2-5 günde larva oluşur. Bunlar 4 gömlek değiştirerek 24-27˚ C'de 2 haftada erişkin sivrisinek haline geçerler.

Sivrisineklerin yeteri kadar kan emebilmeleri için ısının 17-30˚C olması lazımdır SPORONOGONY için sıcaklık 20˚ C'nin üstünde, nemlilik %60-80 olmalıdır. Zira 15˚ C'nın altında sporogoni olmamaktadır. P. falciparum'un anofellerdeki gelişimi 18˚C'de, P. vivax'da ise 15.5˚C'de olmaz.

Sıtmaya her insan eşit oranda duyarlı değildir. Yaş önemli faktörlerden biridir.

PATOJENEZ ve PATOLOJİ: Sıtma patolojik karakteri bakımından fazla eritrosit yıkımı sonucu anemi, bilirubin artımına sebep olur. Karaciğer, dalak parankiminde ve RES'de prolifeasyon husule getirir ve bir çok organ arteriol ve kapillerlerinde pigment  trombusları ile önemli komplikasyonlar yapar.

Sıtma ateşinin sebebi olarak eritrosit ve şizont rüptürü sırasında serbest kalan parazit yıkıntılarını fagosite eden doku makrofajlarının endojen pirojen salgıladığı varsayılır. Sıtma nöbetleri ile şizont rüptürü arasındaki zaman bağıntısı parazitlerin pirojen etki yapar nitelikte olduğunu ima etmektedir. Fakat sıtma ateşinin esası halen tam manasıyla açıklanamamıştır. Yüksek ateşle birlikte vazodilatasyon oluşması kan plazma hacminde azalmaya neden olarak ortostatik hipotansiyona sebep olur ve antidiüretik hormon ve aldosteron sekresyonu artar.

Anemi sıtma seyri sırasında ortaya çıkan en sık görülen bir komplikasyondur. Şizogoni esnasında enfekte eritrositlerin parçalanması hemolize neden olur, hemolizin şiddeti parazitemi oranı ile ilgili olur. Anemi gelişiminde eritrositlerin dalakta sekestre olmasının da rolü olabilir. Massiv hemoliz esnasında hemoglobinemi ve hemoglobinüri husule gelebilir. Bazı olgularda kinine hassasiyetle ve G6PD yetersizliği olanlarda sıtma tedavisi ilaçlarının alınmasından sonra Karasu humması olur ve hemoglobinüri husule gelir. Oluşan hemolizle bilirubin artımı olur.

P. falciparum enfeksiyonlarında, anemi ve mikrosirkülatuvar değişiklerin sonucunda doku hipoksisinin gelişimi serebral fonksiyon bozukluğuna, akut böbrek yetersizliğine ve pulmoner ödeme sebep olur. Bu komplikasyonlara neden olan mekanizmalar kesin olarak bilinmemekle beraber, eritrosit membranında oluşan değişikliklerle oluşan çıkıntı veya yumrularla vasküler endotelyuma adhere olarak mikrotrombuslar husule gelir. Böylece kan akımı azalır, dokulara daha az oksijen dağıtımı olr. Kapiller endotel hücre hasarı ve kapiller permeabilite artışı ile akciğer gibi bazı organların intertisyel sahasına sıvı ve protein sızıntısı olur. Bu sebepten ağır falciparum hastalarının sıvı tedavisinde akciğer ödemi gelişmesini önlemek için dikkatli olmak gerekir.

P. falciparum her tür eritrositleri enfeke ettiğinden ağır seyretmektedir. Ayrıca eritrositleri aglütine etme hassası ile trombotik hadiseler sonucu önemli komplikasyonlara sebep olur.

Serebral malaryadaki patoloji en göze çarpıcı olandır. Kapillerler ve venüller parazitli eritrositlerle doludur. Serebral ödem, halka şeklinde hemorajiler ve santral venler çevresinde nekrozlar beynin her tarafında görülür. Nöbetlerle seyreden malaryada, dalak büyür, karaciğer de büyümüştür. Büyüme soncu dalak kapsülü kendiliğinden veya travma sonucu yırtılabilir. Dalak muayenesinin ihtimamla yapılması gerekir. Süregelen nöbetlerle fibrozis gelişirse dalak küçülmez. Erken tedavi yapılan hastalarda dalak normale dönebilir. Dalak ve karaciğerin histolojik incelemelerinde pigmentlerle dolu oldukları görülür.

İNKÜBASYON: Plasmodi türüne göre değişir. Ortalama 14 gündür. P. vivax'da 8-23 gündür. P. falciparum da aynı veya daha kısa olabilir. P. malariae ve ovale'de daha uzundur.

 

HASTALIK BELİRTİLERİ: Nöbet başlamasından bir kaç gün önce halsizlik, neşesizlik, iştahsızlık, baş ağrısı gibi belirtiler vardır. Ateş her aseksüel üreme dönemi ile senkron olarak; Vivax 42-48 saat, Ovale 50 saat (Tersiyana); Malarya 72 saat (Kuartana), Falciparum'da 48 saatte (Tropika) çıkar.

Ateşli nöbetler 3 devre ile karakterlidir;

1- Titreme hissinden şiddetli kontrol edilemeyen sallantıya kadar varan (Soğuk Dönem) vazokonstriksiyon,

2- Yüksek ateşte oluşan (Sıak dönem) vazodilatasyon,

3- Bütün vücutta profüz terleme ile karakterli TERLEME devri.

Belirtiler infeksiyonu yapan türe göre değişir. Nöbet aralıkları ile tipler belirlenebilir. Ateş 39-40˚C veya daha yüksek olabilir. Tersiyanada gün aşırı, Kuartanada üç günde ateş nöbetleri husule gelir. Tropikada ateş uzun sürer.

Sıtma hastalığının seyrinde 2 dönem vardır.

1- Nöbetler arası ateşsiz devre,

2- Şizontların kana dökülmesi ve eritrosite girinceye kadar süren ateşli devre.

VİVAX ve OVALE SITMASI (Tersiyana Malaryası)

Tipik nöbetler başlamadan önce 2-3 gün süren non-spesifik semptomlar olur. Bilahare klasik nöbet krizleri başlar. 15-60 dakika kadar süren soğuk dönemde şiddetli titreme olur. Periferik vazokonstriksuyona bağlı olarak deri soğuk ve kurudur. Yüksek iç harareti vardır. Nabız hızlı ve düşük volümlüdür. Sıcak dönemde hasta tahammül edemeyeceği kadar ateşli olur. Isı 40-41˚C dereceye yükselir. Zonklamalı başağrısı, halsizlik, konfüzyon ve deliryum olabilir. Deri kızarır, nabız hızlı ve dolgundur. Hasta anemik ve hafif olarak ikterli olabilir ve karaciğer ve dalak büyümüştür ve hassasdırlar. Sıcak dönem 2-6 saat sürer. Sırılsıklam yapan terlemeyle karakterli terleme dönemini takiben defervesens ile ateş düşer ve bitkinlik uykusu olur. Tedavi edilmedikçe, hastanın her gün aşırı İNTERMİTTENT ateşle karakterli ateş nöbetleri olur (Şekil 2). Ateşin remittent ve kontinü olduğu da olur. Tifo ateşi gibi seyreder. P. vivax'ın doubl infeksiyonu ile de kontinü ateş oluşur. Trombositopeni gelişir. En ciddi komplikasyonu ekseriye fatal seyreden dalak rüptürüdür. Tedavi edilmemiş veya yetersiz tedavi edilmiş olgular suşunu bağlı olarak 8'den 40 haftaya kadar veya daha uzun süre  intervallerle değişilik gösteren sükünet periyodlarından sonra relapslar husule gelir.

 

MALARİAE SITMASI (Kuartana Malaryası)

Klinik tablosu tersiyana malaryasınınkine benzerdir, sadece ateşli nöbetleri 72 saatte bir intermittent larak husule gelir (Şekil 3). Hipnozoidleri olmamasına rağmen, tesbit edilemeyen seviyedeki sürekli parazitemisi devam eder. Enfekte olunduktan 52 yıl sonra bile semptomatik hastalık tablosunun husule geldiğini bildirilmiştir. Dünyanın çeşitli yörelerinde, özellikle 15 yaşdan küçük çocuklarda nefrotik sendromun ve glomerulonefritin önemli bir sebebi olan kronik P. malariae enfeksiyonu olmaktadır. İmmun kompleks glomerulonefritinin bu şekli, antimalaryal ilaçlarla, kortikosteroidlerle ve azothioprine ile tedavi olamamaktadır. Bu böbrek komplikasyonlarının niçin diğer plasmodi türlerinde oluşmadığı cevapsızdır.

Fizik muayenede; dolaşım sistemi normaldir. 120-130 taşikardi olabilir. Akciğerde, parazitlerin kılcal damarlara yerleşmesi sonucu pnömonitis olabilir. Sindirim sisteminde iştahsızlık, karın ağrısı, bulantı, kusma, diyare olabilir. Dalak büyür. Tropika infeksiyonunda, Tersiyana ve kuartana infeksiyonlarına göre dalak büyümesi daha azdır. Dalak önceleri yumuşak, yuvarlak, derin palpasyonda hassasdır. Kronik sıtmada sertleşir.

 

FALCİPARUM SITMASI (TROPİKA SITMASI)

P. falciparum en ağır sıtma şeklini husule getirir. Özellikle tropikal ve subtropikal bölgelerde meydana gelir. Semptomları nonspesifiktir, bağağrısı, bel ağrısı ve uzuvlarda ağrı olur, influenzayı hatırlatan iştahsızlık, bulantı, halsizlik gibi semptomlar vardır. Nöbet başlangıcında çok kez şiddetli titreme olmaz. Organ belirtileri olur. Ateş 40˚C veya daha yüksektir. Ateş 1-2 derece düşer tekrar yükselir. Tropika infeksiyonlarında nöbet aralığı kısadır. Ateşi uzun sürelidir. Ateş 40 saat kadar sürer. Kontinu veya remittent bir ateş şeklinde seyredebilir. Genellikle akşama doğru ateş yükselir (Şekil 4). Fizik bulgu olarak viral hepatit hepatosplenomegali tesbit edilebilir. Oftalmoskopik muayene ile retinal hemorajilerin görülmesi yakında gelişecek koma ile olabilir. Erişkin hastalardaki retinal hemoraji %15 oranında olur ve kötü prognozu ifade eder.

Serebral malarya; P. falciparum komplikasyonu olarak doku hipoksisi, serebral iskemi ve infarktüsle husule gelir. Yeni düşünceye göre, metabolik bir ensafalopati sendromudur. Serebral kapillerde enfekte eritrositlerin sekestrasyonu sonuç, plasmodilerin de glukoz kullanması ve laktat husule gelmesi beraberliği ile beyin metabolizmasında lokal bozukluklar olur. Hastanın şuuru bozulur, ağır bir klinik tablodur. Periferik kanda plasmodiye az rastlanır. Plasmodi; iç organ, kemik iliği, beyin kapillerlerinde çok sayıda bulunur. Serebral malarya koması ilk nöbette oluşabileceği gibi, süre gelen nöbetler sırasında da husule gelir. En ağır sıtma şeklidir. Hastalarda genellikle 4-5 günlük bir ateşli devre vardır. Yavaş yavaş konvülsiyon olmaksızın veya konvülsiyonla komaya geçiş olur. Kas tonusu artmıştır, refleksler canlıdır, ayak bileği klonusu ile nörolojik olarak motor nöron lezyonları gelişebilir. Karın refleksleri yoktur. Huzursuzluk, delirium ve somnolansa nöbet sırasında eğilim vardır. Daha sonra stupor oluşur. Koma husule gelir. Nabız zayıflar, solunum sathileşir. Hasta tedavi olmazsa koma ile 3-4 günde ölür. Ateş 39.5-40˚C'ye kadar çıkar. Tedavi ile ateş düşer. Terleme olur. Hastaların iyi bakılması ve tedavi edilmesi halinde bile mortalite oranı takriben %15-20'dir.

Hastalarda parazitemiye bağlı olarak anemi gelişir. Takriben olguların %10'unda oligüri, anüri ve akut renal yetersizliğe ilerleyen böbrek fonksiyon bozukluğu bulguları biyoşimik testlerle tesbit edilir. Hastalarda hipoglisemi olur. Bu ya hiperparasitemi sonucu ya da kinin tedavisi sonucu gelişir.

Pulmoner ödem en korkulan komplikasyon olup, %50'den fazla mortalite sebebidir. Bazen aşırı parenteral sıvı tedavisi ile oluşan pulmoner ödemden, dikkatli sıvı vererek sakınmak mümkündür. En erken belirtileri arasında, solunum sayısının artması, dispne ve akciğerde krepitasyonların işitilmesidir.

 

ÇOCUKLARDAKİ SITMA:

Sıtmaya bağışık olmayan çocuklarda oluşan semptomlar çok değişkendir. Huzursuzluk veya uyuşukluk, yemeği veya emmeyi kabul etmeme, baş ağrısı, kusma, diyare ve öksürük semptomları veya bu semptomların kombinasyonları vardır. Ateş 40˚C'ye kadar yükselir, çocuğun yüzü kızarıktır ve çoğu kez birkaç dakika süren ateşli konvülsiyonlar olur. Konvülsiyonu takiben 30 dakika içinde çocuğun şuuru tekrar eski haline gelmezse, serebral malaryadan şüphelenilmelidir. Ekseriya karaciğer büyümüştür ve hassasdır, daha sonra splenomegali gelişir. Papil ödemi gibi göz dibi bulguları kötü prognozun habercisidir. Çocuklar 5 yaşa kadar eşit olarak hastalığa yakalanırlar. 5 yaşdan sonra nisbi bir bağışıklık oluşmaktadır.

 

GEBELİKTEKİ SITMA:

Bağışık olmayan gebe kadınlar sıtmanın mutat belirtilerinin hepsini gösterirler. Ayrıca, düşük yapma, ölü doğum, prematüre doğum ve düşük ağırlıklı bebek doğurma riskine sahiptirler. Mortalite oranları  gebe olmayan hastalardan daha yüksektir. Hipoglisemiye meyillidirler. Ağır hastalık sonucu veya kinin tedavisinin komplikasyonu olarak oluşur. Kinine bağlı hiperinsülinemik hipoglisemi sonucu anormal davranış, terleme ve ani şuur kaybı husule gelir. Pulmoner ödem vuku bulabilir.

Kısmen bağışık gebe kadınlar, özellikle ilk gebeliği olanlar düşük yaparlar, ölü doğum, prematüre doğum ve düşük ağırlıklı çocuk doğururlar. İlk gebeliği olanlarda ikinci trimestrede ağır hemolitik anemi geliştirmeye meyillidirler.

Anneden fetüse plasenta yoluyla sıtmanın vertikal bulaşı ile konjenital sıtma olguları husule gelebilir. Bu durum bağışık olmayan annelerden doğan bebeklerde ve sıtma epidemileri esnasında konjenital sıtma oluş riski daha fazladır.

LATENT (Larve-gizli) SITMA: Herhangi bir klinik belirtileri olmadığı halde, periferik kanlarda gamet şekilleri bulunur. Bu kişiler taşıyıcı-portör'dürler. Hastalığı yayma durumunda olan bu kişiler epidemiyolojik yönden önemlidirler.

LABORATUVAR: Tanı koymak için kan yayması ile kalın damla preparatlarının incelenmesi gerekir. Malarya tanısı ancak Plasmodi'lerin görülmesi ile konulur. Başka türlü tanı koymak mümkün değildir. Klinik olarak kalın damla ve periferik yayma preparatlar hazırlanır ve uygun şekilde Giemsa boyası ile boyanır. Plasmodiler diğer boyalarla da boyanabilir, fakat kalın damla boyamasında Wright boyası kullanılmaz.

Kalın damla yayması periferik ince yaymadan çok daha hassasdır, zira her mikroskop alanında 10 misli daha fazla kan volümünün muayenesine izin verir. Bölece tanı için zaman kazanılmış olur. Kalın damla metil alkolle önceden tesbit edilmez. Giemsa boyası hipotonik olduğundan eritrositleri hemoglobinsiz hale getirir. Boyamadan sonra, plasmodiler ve lökositler boyalı kalırlar. Bu boyama ile malaryanın tanısı konulur. Kalın damla boyaması ile eritrositlerin büyüklüğü, Schüffner granüllerinin mevcudiyeti ve eritrositlerin içindeki parazitin durumu hakkında bilgi edinilemez. İnce yayma preparat ile bu özellikler tesbit edilebilir ve Plasmodinin tipi hakkında kesin karar verilebilir. Tanı için; kemik iliği, dalak ve karaciğerden biyopsi yapılabilir. Biyopsi örneklerinde plasmodiler görülebilir. Buralarda plasmodilerin oluşturduğu melanin ve hemosiderin pigmentlerini tespit etmek mümkündür.

Kalın ve ince yaymada plasmodi görülmemesi tanı yoktur manasında değerlendirilmemelidir. Sıtma şüphesi varsa, 48 saat süre ile her 12 saatte bir kan tetkiki yapılmalıdır. Parmak ucu kanı ile P. falciparumun histidine-rich protein 2 monoklonal antikoru ile yapılmış test stribi mikroskopi kadar hassas netice verir.

Giemsa boyasında pH’ı 7.0-7.2 arasıda fosfat tamponu ile ayarlama önemli bir husustur. Bu durum sağlanamazsa plasmodi türlerini karıştırmak mümkündür. Ayrıca, kalın ve ince yayma preparatlarda kullanılacak lam veya lamellerin yağsız ve çok temiz olması gereklidir.

Akut ve kronik sıtmada anemi gelişir. Anemi plasmodinin türüne ve hastalık süresine göre değişir. Tropika ve ağır tersiyana sıtmasında 24 saat içinde eritrosit sayısı 3 milyona ve 2-3 gün içinde de 1-2 milyona iner. Kanda retikülosit sayısı artar. Ateş ve titremenin olduğu saatlerde lökositoz olur.Karasu hummasında hastalar kırmızı hemoglobin işerler. Kreatinin kinazın 32000 ünitenin üzerine yükseldiği rabdomiyoliz olan olguları bildirilmiştir. Transmaminazlar hafif olarak yükselir. İdrarda miroalbuminüri bildirilmiştir.

Malarya tanısında, ELISA, PCR yöntemi ve immunfluoresan yöntemi de kullanılabilirse de, kalın ve ince yayma preperat tetkiki en etkilisidir.

KOMPLİKASYONLAR: Hastalık seyrinde organizmanın direnci kırılır. Hastalığa sekonder olarak pnömoni, tifo ve gram-negatif bakteri hastalıklara eklenebilir.

P. falciparum tarafından husule gelmiş hastalıklar dışında, sıtmadan ölüm nadirdir. P. falciparum parazitemisi 100.000 mm3 enfekte eritrosit üzerinde olursa ve hematokrit değeri %30’un altına düşerse, hasta ağır komplikasyonlar ve ölüm riskine sahiptir. P. falciparum’un komplikasyonları arasında ağır hemolitik anemi, serebral, renal, pulmoner ve koagülasyon sistemlerinin musabiteyetileri bulunur.

Kronik P. malariae enfeksiyonları sonucunda glomerüonefrit ve nefrotik sendrom komplikasyonları husule gelir.

Santral sinir sistemi komplikasyonları çoktur. Melankoli, mani, parapleji ve hemipleji komplikasyonları gelişebilir. Pnömoni, enterit, abortus husule gelebilir. Hapatosplenomegali sekel olarak kalabilir.Dalak rüptürü sıtmanın nadir bir komplikasyonudur. Özellikle, P. vivax enfeksiyonunda dalak rüptüründen sakınmak için dalak muayenesi dikkatle yapılmalıdır. Ayrıca, görme bozuklukları oluşabilir.

PROGNOZ: Plasmodium türüne, ırka, yaşa, meslek, fizik ve sosyal duruma göre değişir. Tropikal iklimlerde ölüm oranı yüksek %25 civarındadır. Bu yörelerde, erişkinlerde kısmi bir immunite oluştuğundan ileri yaşlarda oluşan hastalık hafif geçirilebilir. Çocuklarda ölüm oranı fazladır.

TANI: Sıtma titreme ile ateş yükselmesi, terleme ile ateş düşmesi yapan hastalıklarla karıştırılır. Tanıda anamnez önemlidir.hastanın sıtmanın endemik olduğu yörelerden gelip gelmediği sorulur. Enfeksiyonun bulunduğu bölgelerde ateşli hastalarda sıtma akla getirilmesi gereken bir hastalıktır. Kışın bile hastalığın oluşacağını akılda tutulmalıdır.

Ayırıcı tanıda tifo kontinü bazen de remittent bir ateşle seyretmesi, dalak büyüklüğü, sansorium bozuklukları ve lökopeni olmasıyla sıtmaya benzer. Diskordans, dikrot nabız ve resoellerin görülmesi tanıya yaklaştırabilir. Kesin tanı kültüründe tifo basilinin üretilmesi, ve tifo aglütinasyonu ile konulur. Kala-azar; anemi, dalak büyüklüğü, günde iki kez ateş yükselmesi olan hastaların kesin tanısını kemik iliğinde Leishmania’ları görmekle ve NNN besiyerinde bunların üretilmesi ile konulur. Brusellozis ile ancak laboratuvar yardımıyla etkeni üretmekle ve aglütinasyon testinin pozitifliği ile ayırıcı tanısı yapılabilir. Tüberküloz ile de karıştırılması söz konusu olabilir.Balgamda tüberküloz bakterisinin görülmesi, akciğer röntgenindeki tipik belirtileri tanı koydurtucudur. Sıtma diğer ateşli hastalıklarla da karıştırılır. Plazmodinin yayma preparatlarda görülmesi kesin tanı metodudur.

TEDAVİ: Malarya tedavisinde göz önüne alınacak üç husus vardır; 1-antiparazitik ilaçlarla parazitin ortadan kaldırılması; 2-destekleyici tedbirler ve 3-komplikasyonların tanınması ve her bakımdan tedavisi. Antiparazitik ilaçlar parazit türüne göre seçilmelidir ve ilacın tatbik yolu hasta durumuna uygun olmalıdır.

Sıtmanın speifik tedavisi vardır. Tedavide kullanılacak ilaçlar;

1- Sprozoidleri ilk üreme dönemi eksoeritrositer şizontları öldürerek pofilaktik etki yapmalı,

2- Eritrositler içindeki şizontları ve kana dökülen şizontları yok etmeli,

3- Gametleri yok etmeli ve

4-Dokulara toksik etki yapmamalı.

Bütün sıtma şekillerinin akut dönemlerinin tedavisinde ilk düşünülecek ilaç; klorokuin (Aralen) (4-aminoquinoline)’dir. Bu ilaç alyuvar dışı üreme dönemi bulunmayan P. falciparum enfeksiyonlarını tedavi eder. Diğer sıtma şekillerinde tam bir tedavi sağlanabilmesi için plasmodilerin alyuvar-dışı doku şekillerine etkili olan primakuin’in de klorokuinile birlikte kullanılması gerekir. Doku şekillerine primakuin’den başka etkili tatminkar bir ilaç yoktur. P. vivax ve P. ovale hipnozoitlerine karşı primakuin kullanılarak bunların relaps yapmaları önlenir.

CHLOROQUİNE: 4-aminoquinoline derivesi olan klorokuin en çok kullanılan antimalaryal ilaçtır. Ayrıca karaciğer amip apselerinin tedavisinde ikinci alternatif olarak kullanılabilmektedir. Fosfat tuzu 500 mg (300 mg baza eşit) veya 250 mg (150 mg baza eşit) tablet halindedir. Hidroklorür tuzu intramüsküler parenteral solusyon halinde her mililitrede 50 mg tuz, 40 mg baza eşit şekilde şiddetli bulantı ve kusması olan hastalara, oral absorbsiyona güvenilmediği hallerde ve infeksiyon ağır olunca kullanılır. Ufak çocuklara IM injeksiyonu tavsiye edilmiyor. Klorokuin malarya parazitlerinin aseksüel eritrositik şekillerine etki eder, malarya parazitlerinin karaciğer devresine etkili olamadığı için, hayat sikluslarında karaciğer devresi olan malarya infeksiyonlarının relapslarını önleyemez. Oral alındığında hemen hemen tama yakın sindirim sisteminden absorbe edilir. Dokularda çok miktarda depolanır ve yavaş olarak itrah edilir. Yan etki olarak baş ağrısı, gastrointestinal huzursuzluk, bulanık görme olur. Daha az olarak deride raş, kaşıntı, miyopati, kısmi alopesi ve santral sinir sistemi stimülasyonu olabilir. Yüksek günlük dozlarla uzun süre kollajen hastalıklar için kullanılırsa irreversibl retina hasarı husule gelebilir. Malarya tedavisi için tavsiye edilmiş dozlarda retina hasarı oluştuğu görülmemiştir. Psoriasisli, porfirialı ve herhangi bir sebeple retinal değişikliği olanlara klorokuin verilmez.Bebeklere ve gebelere tavsiye edilmiş dozlarda emin sayılıyor.

Dünyanın çeşitli yerlerinde P. falciparum suşları klorokuine direnç geliştirdiği için, böyle yerlerde alternatif ilaçların kullanılması gerekmektedir. Profilaktik olarak erişkinlerde haftalık 300 mg baz malaryalı yöreye gitmeden 1 hafta evvel alınmaya başlanır ve o yörede kalındığı süre boyunca 300 mg baz haftalık alınmaya devam edilir.O yöreden ayrıldıktan en az 4 haftalık sürede de alınması gerekir. Bebeklere ve çocuklara erişkin dozu geçilmeyecek şekilde haftalık 5 mg/kg verilir. Klorokuin-hassas malarya türlerinde, P. falciparum dahil, birinci gün başlangıçta 600 mg baz, 6 saat sonra 300 mg; ikinci gün 300 mg ve üçüncü gün 300 mg baz klorokuin verilir.Çocuklara ise, birinci gün başlangıçta 10 mg/kg, 6 saat sonra 5 mg/kg, ikinci gün 5 mg/kg ve üçüncü gün 5 mg/kg verilir (Tablo 1-2). IM klorokuin kullanılacaksa, 200 mg bazı IM tatbik edilir, hasta ağızdan ilaç alabilecek hale gelinceye kadar her 6 saatte aynı IM doz tatbik edilir. Total parenteral günlük doz 800 mg’ı geçmemelidir.

PRİMAQUİNE: Primaquihe fosfat 8-aminoquinoline olup, P. vivax ile P. ovale’nin karaciğerdeki hipnozoidlerini etkileyerek bunların relapslarını önleyerek tam tedavileri sağlanmış olur. Malarya gametlerini öldürücü etkiye de sahiptir. 26.3 mg(baz 15 mg) tabletler halindedir. Ağızdan alınınca iyi absorbe edilir. Bağ dokusu hastalıklarında, gebelikte ve hemolize sebep olacak ilaçlarla verilmesi kontrindikedir. Asla paranteral tatbik edilmemesi gereken bir ilaçtır. Akut hemolitik anemiye glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) yetersizlikli kişilerde sebep olur. Bulantı, karında huzursuzluk ve baş ağrısı yan etkileri arasındadır. Çeşitli coğrafi yörelerde P. vivax’ın primakuin dirençliliği bildirilmiştir.Ülkemizde de P. vivax’a dirençli olması muhtemel bir olgu yayınlanmıştır. P. vivax ve P. ovale infeksiyonlarının relapslarını önleme ve tedaviyi tamamlama için erişkinlere 15 mg baz 14 gün süre ile verilir.Çocuklara ise tabletleri kırarak 0.3 mg/kg/gün baz doku 14 gün verilir. Lökopeni, methemolobinemi ve agranülositosis nadir yan etkisi arasındadır.

 

Tablo 2: P. malariae için Kemoterapi

Klorokuin 1. gün:       10 mg baz/kg 6 saat sonra 5/mg baz/kg

                2. gün:           5 mg baz/kg

                3. gün:           5 mg/kg

 

Tablo 3’de malarya tedavisinde seçilecek ilaçlarla bunların kullanımı hakkında gerekli bilgiler verilmektedir.

 

Tablo 3: Malarya Tedavisinde Seçilecek İlaçlar ve Uygulanması

İndikasyon             İlaç/Tatbik Yolu    Erişkin Dozu  Çocuk Dozu

Bütün türlerin komp-                               Chloroquine/Oral           600 mg baz, 6            10 mg/kg baz mak-

likasyonsuz infeksi-                                                           saat içinde 300             simum 600 mg’a ka-

yonlarında; Chloro-                                                            mg baz/gün/2     dar, bunun yarısı 6

quine (dirençli P. fal-                                                        daha sonra 300 saat içinde, daha

ciparum hariç)                                       mg baz/gün/      sonra 5 mg/kg 2

                                                                   2 gün                 gün

Oral ilaç alamayan- Chloroquine HCl 200 mg baz, 6   5 mg/kg her 12

lara                           (IM)                         saatte bir/max.  saatte/max. 3 gün

                                                                   3 gün                

Chloroquine-        Qunine/Oral          650 mg 8 saatte  25 mg/kg/gün 3 doz-

dirençli P. falci-                                    bir 7-10 gün     da 10 gün

parum’la kompli-                                                              

kasyonsuz infek-                                     

siyonlar

                                             +

                              Prymethamine 25 mg                        3 tablet tek doz 2-11 ay: 1/4 tablet

                                              +                                            1-3 yaş: 1/2 tablet

                                                                                             4-8 yaş: 1 tablet

                                Sulfadoxine 500 mg                            9-10 yaş: 2 tablet

                                         (Fansidar)                                >14 yaş: 3 tablet

                                           veya

                                 Doxycycline           100 mg 2 kere çocuklara tetrasik-

                                                                   7 gün                 linler tavsiye edil-

                                                                                             mez

                                            veya

                                 Tetracycline          250 mg 4 kere <8 yaş

                                                                   7 gün

Ağır (komplikas-    Quinine/IV             25 mg/kg gün: 1/2 doz 250-500 ml %5’lik

yonlu) P. falcipa-                                    dextroz veya serum fizyolojik içerisinde

rum infeksiyonu                                      4 saat üzerinde infüze edilir. Oral te-

Hasta oral ilaç ala-                                   davi yapılamıyorsa, bunu 6-8 saat sonra

mıyorsa,                                                    tekrarla. Aynı zaman süresinde, aynı

Parazitemi>%5                                        volümde ver, maksimum 1800 mg/gün X

Organ fonksiyon                                       3 gün. Çocuk hastalar için sıvıları dü-

bozukluğu varsa                                        zenle

(Serebral malarya

gibi)

                                             veya

                              Quinidine Gluconat/IV                     15 mg/kg baz yükleme dozu 250 ml se-

                                                                   rum fizyolojik içinde 4 saat üzerinde in-

                                                                   füze edilir. Sonraki dozlar 7.5 mg/kg baz

                                                                   her 8 saatte 7 gün ya IV ya da oral qu-

                                              +                  inidine sülfat veya glukonat olarak

                                 Fansidar veya

                                 Tetracycline’ler    Yukardaki gibi

Hastalarda parazitemi

%20’den fazla ise   Eksçeynç Transfüzyon

P. vivax ve P. ovale’-                              Primaquine/Oral 15 mg baz X 14 gün erişkinlere

ye bağlı relapsların                                                             0.3 mg baz/ kg/gün X 14 gün çocuklara

önlenmesi

 

 

Tablo 4: Memleketimizde Sıtma SavaşTeşkilatı Malarya Tedavi Şeması

 

                                                                Tedavi Günleri

Yaş          İlaç             1           2      3    4    5   6    7    8    9   10 11 12 13 14

0-5 aylık Primakuine              –      –    –    –   –    –    –    –   –   –   –   –  –

                Klorokuine              37.5       37.7   37.5     –    –   –   –   –   –  –           –          –          –                     

                                    mg        mg   mg

 

6-11        Primakuine              3.75       3.75   3.75 14. güne kadar hergün 3.75 mg verilir

aylık                            mg        mg   mg

                Klorokuine              75    75 75 –   –    –    –    –   –   –   –   –  –           –

                                    mg        mg   mg

 

1-4          Primakuine              3.75 3.75     3.75 14. güne kadar hergün 3.75 mg verilir.

yaş                               mg        mg   mg

                Klorokuine              150  75  75 –   –    –    –    –   –   –   –   –  –           –

                                    mg        mg   mg

 

5-9          Primakuine              7.5   7.5     7.5     7.5       7.5   7.5   7.5     7.5         7.5       7.5       7.5       7.5       7.5       7.5

yaş                                            mg   mg mg

                Kloroquine              300 150      150     –    –    –   –   –   –   –  –           –          –

                                    mg        mg   mg

 

10-14      Primakuine              15    15 15       15  15  15  15 15 15 15 15 15        15        15

yaş                               mg        mg   mg

                Klorokuine              450 150      150     –    –    –   –   –   –   –  –           –          –          –

                                    mg        mg   mg

15 + yaş  Primakuine              15    15 15       15  15  15  15 15 15 15 15 15        15        15

                                    mg        mg   mg

                Klorokuine              600+300  300  300     –    –   –   –   –   –  –           –          –          –          –

                                    mg        mg   mg

                                    6 saat ara ile

 

Tablo 1. P. vivax ve P. ovale Sıtma Kemoterapisi

1- Klorokuin 1. gün: 10 mg/kg 6 saat sonra

                                          5/mg/kg

                   2. gün:      5 mg/kg

                   3. gün:      5 mg/kg

Tam tedavi için

2- Primakuina: 0.3 mga baz/kg güde 14 süre ile

 

a   Gebelere ve emziren kadınlarda kontrindikedir

    Primakuinin günlük dozları G6PD-yetersizlikli hastalar için de kontrindikedir, hemolizin minimal riskiyle haftada bir kere 8 hafta süre ile 0.75 mg/kg doz kullanılarak tam tedavi elde edilebilmektedir.

Tedavinin Gözlenmesi: Tedavi esnasında gözlemler üç gayeye yöneliktir. Tedavinin etkinliğini tayin etme, mümkün olduğu kadar çabuk malarya komplikasyonlarını tanıma ve ilaç toksistesini tesbit etme. Günlük olarak kan yayma preparatlarında aseksüel parazitleri ihtiva eden eritrositler gözükmeyinceye kadar incelenmelidir. İlk 24 saat içinde parazitemideki artma geneldir ve tedavi yetersizliğini ima etmemelidir. Aseksüel parazitemi daha sonra azalmalı ve 5 günde kaybolmalıdır. Gametositemia günlerce haftalarca sürebilir ve tedavi yetersizliğini veya tedavi gereksinimi ima etmez.

QUİNİNE: Kınakına alkoloidi olan kinin insanları infekte eden dört Plasmodium türünün aseksüel eritrositik safhasına hızla etki eder. Klorokuin kininin kullanımını çok azaltmıştır. Klorokuin-dirençli P. falciparum suşlarını ortaya çıkması ile tekrar yaygın olarak kullanıma girmiştir (Tablo 3).

Kinin sülfat çok acı tatdadır ve 300 mg’lık tabletler halindedir. Fakat 130, 200 veya 325 mg’lık kapsülleri de vardır. Ağızdan alınınca hızla absorbe edilir, 1-3 saatte zirve seviyelere ulaşır ve 5-15 saatlik yarı ömre sahiptir. Karaciğer ve böbrek hastalıklı olanlarda ilaç kan seviyelerinin kontrolü veya dozunun azaltılmaları gerekir. Yan etkileri çinkonizm olarak ifade edilir. tinnutus, işitme azalması, baş ağrısı, bulantı, kusma ve hafif görme bozuklukları olur. Nadir olarak Karasu Humması (blackwater fever) husule gelir. Hastalarda hipoglisemiye sebep olur. uterus kontraksiyonuna sebep olduğundan, yüksek dozlarda düşüklere sebep olur. Erişkinlere 600 mg kinin sülfat günde 3 kere 7-10 gün buna ilave olarak ya tetrasiklin günde 4 kere 250 mg 7 gün ya da primethamin-sulfadoksin(Fansidar) bir kerede 3 tablet verilir. Çocuklara ise, kinin 25 mg/kg/gün 3’e bölünen dozda 7-10 gün süresinde verilir. Fansidar dozu yaşa veya kiloya göre ayarlanır. Ağır P. falciparum’un İV tedavisi için, 600 mg kinin dihidroklorür 300 ml serum fizyolojik veya %5 dekstroz içinde 4 saatten uzun sürede infüze edilir ve ağızdan tedaviye başlayıncaya kadar her 8 saatte bir devam edilir.

Çocuklara ise, aynı şekilde 25 mg/kg/gün dozu 3’e bölünerek sıvı miktarı çocuğa göre ayarlanarak ağızdan tedaviye başlayıncaya kadar her 8 saatte bir İV infüze edilir (Tablo 3).

QUİNİDİNE: Ağızdan kinin alamayanlar ve kinine dirençli suşlar ise kinidin glukonat parenteral olarak klorokuin-dirençli P. falciparum malaryanın tedavisinde kullanılır. IV kullanılan ilacın yarı ömrü 12.8 saattir. 300 ml serum fizyolojik veya %5’lik dekstroz içinde 4 saatten daha uzun sürede 24 mg/kg tuzu (15 mg/kg bazı) infüze edilir. İlave dozları 12 mg/kg tuzu (7.5 mg/kg bazı) benzer şekilde 8 saatlik aralıklarla infüze edilir(Tablo 3). Kinidin tedavisi total olarak 72 saat olmalıdır. IV tedavi esnasında infüzyon hızı, tansiyon arteriyel ve EKG dikkatle gözlenmelidir. Kinidin sülfat olarak Kinidin ve Quinicardine ismiyle piyasada 200 mg’lık tabletleri vardır.

CHLOROGUANİDE: Milletler arası proguanil olarak bilinen, kloroguanid biguanide derivesidir. Memelilerde, bileşik plasmodial dihydrofolate reductase’ı inhibe etmeyle kan şizontosidi olarak etki eden triazine metabolitine dönüşür. Primer olarak uzun süreli profilaksi ve P. falciparum’un klorokuin-hassas suşlarını baskılama için kullanılmıştır. İlaç kolaylıkla tatbik edilir ve bir kaç yan etkiye sebep olur. P. falciparum’un ilaç-dirençli suşlarının hızlı gelişimi ve ilaç dirençli suşlarının mevcudiyeti klinik etkinliğini gölgeler. Doğu Afrika’ya gidenlere klorokuin ile birlikte verilmelidir. Etkili profilaksi için günlük alınmalıdır. Ağız yoluyla yavaş absorbe edilir. Yüksek dozlarda bulantı, kusma, karın ağrısı ve diyare yapar. Proguanil hidroklorür olarak 100 mg’lık tabletler Proguanil ismiyle yurt dışında piyasada bulunuyor.

MEFLOQUİNE: Bir çok ilaç-dirençli P. falciparum ve P. vivax malaryanın kemoprofilaksisi ve tedavisinde kullanılan yeni bir antimalaryal ilaçtır. Yapıca kinine kısmen benzer. Mefloquine eritrositler içine sporozoidlerin invazyonunu bloke etmeyle etki ediyor. Yan etkiler kusma ve baş dönmesidir. Ağızdan meflokuin iyi absorbe edilir, zirve kan konsantrasyonuna 2-12 saatte ulaşır. Plasma proteinlerine bağlanır ve yarılanma-zamanı 13-26 gündür. Meflokuin’in kendi ve metabolitleri esas olarak dışkı ile itrah edilir.

Meflokuin gebelikte kullanılmaz. 15 kg’dan hafif çocuklara indike değildir. Beta-bloker alanlarla, kardiak iletimi değiştiren ve kardiak iletimi uzatabilen ilaçları alanlara, pilot gibi dikkat gereken işleri yapanlara, epilepsisi ve psikiyatrik şikayeti olanlara verilmez. Kinin ve kinidin kullanılan hastalara bunların etkisi son dozdan en az 12 saat sonra kaybolduktan sonra meflokuin verilebilir. Meflokuin 45 kg’dan ağırlara tedavi için ağızdan tek doz olarak 1250 mg verilir. 45 kg’dan hafif çockulara 25 mg/kg tek doz verilir. Kemoprofilaksi için, 45 kg’dan ağır olan erişkin ve çocuklara 250 mg haftalık doz verilir ve bu doz malarya bölgesinin terk ettikten sonra 4 hafta süre ile verilir. Çocuklara 15-19 kg haftada 1/4 tablet, 20-30 kg haftada 1/2 tablet, 31-45 kg haftada 3/4 tablet ve >45 kg haftada 1 tablet verilir. Fakat meflokuine dirençli P. falciparum suşları bildirilmiştir. 250 mg’lık Lariam isimli preparatı vardır.

HALOFANTRİNE:Tablet ve süspansiyon şeklinde olan yeni bir antimalaryal ilaçtır. Kullanımı klorokuin-dirençli P. falciparum akut malaryasının tedavisine kısıtlıdır. Gebelikte ve süt emme esnasında kontridikedir.Karın ağrısı, bulantı ve diyare yan etkisi arasındadır.Erişkinlere bir günlük kürde 500 mg her 6 saatte üç kez verilir. Çocuk dozu 8 mg/kg her 6 saatte üç kere verilir. İkinci bir kür ancak ilk kürden 1 hafta sonra yapılabilir. Tablet ve süspansiyon halinde Halfan isimli preparatı vardır.

PRYMETHAMİNE: Hassas malarya suşlarının profilaksisi ve toksoplasmosisin tedavisi için kullanılan bir aminopyrimidine derivesidir. Primethamin folik asit antagonistidir. Oral olarak iyi absorbe edilir. Yarılanma süresi 4-6 gündür. Malarya profilaksisi için haftalık 25 mg’lık dozları tavsiye edilir. Yan etkileri nadirdir. Daraprim isimli 25 mg’lık tabletleri vardır.

PRYMETHAMİNE-SULFADOXİNE: Primethamin 25 mg ve sulfadoksin 500 mg ihtiva eden ilaç kombinasyonu P. falciparum şizontlarındaki folat sentezine karşı sinerjik etkiye sahiptir. Klorokuine dirençli fakat primethamin-sulfadoksine hassas P. falciparum’un bulunduğu yörelerde profilaksi için veya kinin ile akut nöbetlerin tedavisinde kullanılır. Hayatı tehdit eden allerjik reaksiyonları dolayısıyla profilakside nadiren kullanılır. Gebelerde, meme emziren kadınlarda ve 2 aydan küçüklerde kullanımdan sakınmalıdır. Karaciğer ve böbrek hastalığı, allerik hastalığı ve G6PD yetersizliği olanlarda dikkatle kullanılmalıdır. Diğer antifolat ilaçlarla verilmemelidir. Tedavi için erişkinlere bir kerede 3 tablet verilir. Çocuklara 5-10 kg 1/2 tablet; 11-20 kg 1 tablet; 21-30 kg 1,5 tablet; 31-45 kg 2 tablet ve >45 kg’ya 3 tablet verilir. Fansidar isimli tabletleri vardır (Tablo 3).

TETRACYCLİNE ve DOXYCYCLİNE: Tetrasiklinlerle kinin, primethamin-sufonamid-klorokuin dirençli P. falciparum malaryasını tedavi etmeğe kullanılıyor. Uzun etkili olan doksisiklin dirençli P. falciparum suşlarının bulunduğu yörelerde profilaktik olarak kullanılmıştır. Gebelerde ve 8 yaşından küçük çocuklarda kullanımı kontrindikedir. fakat ufak çocuklarda ağır hayatı tehdit eden klorokuin dirençli malaryada kullanılabilir. Klorokuin-dirençli P. falciparum malarya tedavisinde tetrasiklin 250 mg günde 4 kere 7 gün kinin veya kinidin ile birlikte kullanılır (Tablo 3). Çoklu dirence sahip P. falciparum malaryanın profilaksisi için doksisiklin günde 100 mg olarak maruz kalma sırasında verilmeye başlanır, verilme süresi 4 hafta olmalıdır.
ARTEMİSİNİNE (QİNGHAOSU): Artemisia annua’dan elde edilmiş, Çinliler tarafından geleneksel olarak malarya tedavisinde kullanılmıştır. Klorokuin-dirençli P. falciparum’a karşı etkiye sahiptir. Alınışının ilk saati içinde parazitin protein sentezini durdurur. Artesunate solusyonu stabil değildir ve bunun için artesunik asit kuru toz olarak %5’lik sodyum bikarbonat solusyonuyla birlikte hazırlanır. Toz ve solusyon karıştırılır ve sodyum artesunate solusyonu intravenöz veya intramüsküler tatbik edilir. Artemeter artesunatten çok daha stabildir. Yer fıstığı yağı ile formüle edilmiştir ve intramüsküler enjekte edilir. Artemisinin rektal supposituvarları parenteral ilaçları kadar etkili olduğu ispatlandı. Genç yüzük-şekil parazitler üzerine antiparaziter etkileri ile onların temizlenmesini sağlar ve parazitli eritrositlerin vasküler endotele sitoadheransını veya enfekte olmamış eritrositlere adhere olma ile roset yapmayı sağlayacak çok daha olgun patojenik şekillerinin gelimişini önlerler.

Tedavide kullanılması hakkındaki bilgiler Tablo 5 ve 6’da verilmiştir.

CLİNDAMYCİNE: Kinin ile birlikte malarya tedavisinde de kullanılır. Cleocin 300 mg ampül, 75 mg/5 ml granül, 150 mg kapsül, Klitopsin 150 mg kapsül, Klinoksin 300 mg ampül, Klinden 150 mg kapsül, 300 ve 600 mg lık ampüller halindedirler.

 

KOMPLİKASYONLARIN
TEDAVİSİ:

KOMA(Cerebral malarya):İyi bakım ve hava yolunun açık kalması gereklidir. Hipoglisemi, bakteriyel menengoensefalit gibi tedavi edilebilir koma sebeblerine engel olunmalıdır. Profilaktik antikonvülsan 10 mg/kg phenobarbital sodium intramusküler yapılır.

AĞIRANEMİ:Taze tam kan veya paket eritrosit transfüze edilir.

AKUT RENAL YETERSİZLİK: Dehidratasyon ve sıvı balansı düzenlenir. Periton veya hemodiyaliz yapılır.

HİPOGLİSEMİ: Kan glukoz seviyesi ölçülür. %50’lik 50 ml glukoz İV verilir. Çocuklara 1 ml/kg verilmelidir. Bunu takiben %5 veya %10’luk glukoz infüzyonu yapılır.

METABOLİK ASİDOZ: Hipoglisemi, hipovolemi ve Gram-negatif septisemi tedavi edilir. Oksijen verilir. Arteriyel pH 7.2 ye veya daha yukarısına düzeltilir. Kan ve kristalloid infüzyonu yapılır.

AKUT PULMONER ÖDEM: Aşırı rehidratasyon önlenir. Hastaya oksijen verilir. Pulmoner ödem aşırı hidratasyondan ise, intravenöz sıvıların verilmesi durdurulur, 40 mg frusemide İV dirüetik olarak verilir. 250 ml ven kanı alınır.

SPONTAN KANAMA ve KOAGULOPATİ: Taze kan veya pıhtılaşma faktörleri tranfüze edilir. Vitamin K injeksiyonu yapılır.

HİPERPARASİTEMİ: Parenteral sıtma tedavisine devam edilir.kısmi veya tam eksçeynç transfüzyon yapılır.
MALARYAL HEMOGLOBİNÜRİ: Sıtma tedavisine devam edilir. hematokriti % 20’nin üzerinde tutacak şekilde taze kan transfüzyonu yapılır. 20 mg frusemide İV verilir.

KORUNMA: Sıtma mücadelesinde başarılı olabilmek için bulaş halkasını ortadan kaldırmak gerekir. Bunun için rezervuar insanların tedavisi ve aracı anofellerin üremesini önleyici tedbirlerin alınması gerekir. Antimalaryal ilaçlardan klorokuin ve diğerlerine ilaç direncinin gelişmesi ve yaygınlaşması, ensektisidlerin aracı anofellere etkisinin azalması korunma tedbirlerinin önem kazanmasına neden olmuştur.

Korunma tedbirleri arasında en önemlisi sivrisinek ısırımına maruz kalmamaktır.bunun için, geceleyin sivrisinek ağlarının kullanımı, sivrisinek ısırımını azaltmaya uygun giysiler giymek, insekt repellentlerinin ve sinek spreylerinin kullanımı gereklidir. Bu tedbirler %100 koruyucu olmamaktadır. İlaveten kemoprofilaksi yapılır. Direnç bildirilmemiş yerlerde klorokuin eritrositik enfeksiyonu baskılama için kullanılır. Sıtma sahalarına gitmeden 2 hafta önce ve bu bölgeyi terk ettikten sonra 6 hafta daha klorokuin alınmalıdır (Tablo 6-7-8-9). Bu sahalardan dönenlere P.vivax ve P. ovale enfeksiyon riskini önlemeğe 14 gün süre ile primakuin relapsları önlemeye verilir.

Kloroquin dirençli P. falciparum sahalarında koruyucu olarak meflokuin,  proguanil+klorokuin verilir. Doksisiklin meflokuin dirençli P. falciparum sahalarında korumada kullanılır (Tablo 7-9).

Toplum seviyesinde kemoprofilaksi yapılmasını, ilaç direnç tehlikesi, bulaş sahalarında uzun süreli itaat azlığı, doğal bağışıklık gelişimindeki muhtemel gecikme, masraf, ilaç toksisitesi, temin etme ve dağıtım düzeni bakımından Dünya Sağlık Örgütü tarafından tavsiye edilmiyor. Sıtma bakımından çok işbirliği ve daha iyi eğitilmiş toplumların olduğu yerlerde ufak çocuklara ve gebe kadınlara yöneltilmiş çevre kemoprofilaksisi uygulanabilir.

Günümüzde, aşı geliştirme çabaları “kokteyl” aşılara doğru yönelmiş durumdadır. Zira farklı sıtma antijenleri ve sıtma parazitinin hayat-döngüsünün farklı devrelerine ait birçok epitopları vardır. Böylece, sporozoit, merozoit ve gametosit antijenlerinin bir kombinasyonunu aşı içermelidir. Bunlara karşı oluşan antikorlar diğerlerine karşı koruma sağlamadığından bu üç antijenin aşıda bulunması gereklidir.

 

Tablo 7: Sıtma Savaş Teşkilatının Koruma Tedavisi

Yaş Grubu         İlacın Cinsi          Haftalık Doz               15 günlük Doz

                                                             Adet         mg               Adet      mg

0-5 aylık              Primethamin          1/4            5.25             1/2        12.5

6-11 aylık            Primethamin          1/4            6.25             1/2        12.5

                             Chloroquine          1/4            37.5             1/2        75

1-4 yaş                 Primethamin          1/4            6.25             1/2        12.5

                             Chloroquine          1/2            75                1            150

5-9 yaş                 Primethamin          1/2            12.5             1            25

                             Chloroquine          1               150              2            300

10-14 yaş            Primethamin          1               25                2            50

                             Chloroquine          1.5            225              3            450

15+yaş                 Primethamine        1               25                2            50

                             Chloroquine          2               300              4            600

 

 

Tablo 8:Profilakside Kullanılan İlaçlar ve Kullanışları

İlaç Generik ismi (Ticari ismi)   Dozu   Kemoprofilaksi dozu

Klorokine dirençli p. falciparum sahalarında Profilaksi

Mefloquine*(Lariam)*  250 mg tablet          Haftalık bir kez 1 tablet

Proguanil (Paludrine)     100 mg tablet          Günlük 2 tablet

            artı                                                                 artı

Chloroquine (Nivaquin,  150 mg baz               Haftada 2 tablet

Avloclor)

Dapsone+Prymethamine                                  100 mg+12.5 mg   Haftada 1 tablet

(Maloprim)+

            artı                                                                artı

Chloroquine                    150 mg baz              Haftada 2 tablet

Doxycycline                    100 mg                     Günde 1 tablet

 

Direnç olmayan sahalarda Profilaksi

Proguanil (Paludrine)     100 mg                     Günde 2 tablet

Chloroquine                    150 mg baz              Haftada 2 tablet

 

Kısıtlı risk olan bazı sahalar için işlemler

Kemoprofilaksi yapılmaz riskin farkında olunur, indike yerlerde bekleme tedavisi yapılır.

     Bütün sıtma ilaçlarından ağır karaciğer ve böbrek bozukluklarında sakınılacaktır. Klorokuin dozları baz haindedir.

*   Gebelik ve emzirme esnasında, beta blokerler, digoxin, kalsiyum blokerleri ile birbirlerini etkileme muhtemel riskinden sakınmalıdır. Metoclopramide mefloquine abssorbsiyonunu hızlandırır. Epilepsi ve psikiyatrik bozukluk anamnezi varsa bunun reçetesi yazılmamalıdır. Her tarafta üç aydan fazla alınması genellikle tavsiye edilmemektedir, fakat uzun süre güvenliliğinin artan delili vardır.

+   Gebeliğin ilk trimestrinde kontrindikedir. Gebeliğin ikinci ve üçüncü trimestrinde Maloprim reçetesi yazılmışsa, folate ilave verilmelidir.(Kaynak 2 ve 3’den alınmıştır).
Tablo 8:Bekleme Tedavisi

İlaç                                            Doz                          Tedavi için doz

                           (Her erişkin kür tablet sayısı)

Halofantrine                   250 mg                            İlk doz 2 tablet, 6 saat sonra

(Halfan)                          (6+6)                               diğer 2 tablet ve bundan 6

                                                                                  saat sonra 2 tablet. 7 gün da-

                                                                                  ha sonra kürü tekrarlar.

Sulfadoxine+Prymetha-                                        500 mg+25 mg            3 tablet tek bir doz

mine (Fansidar              (3)

Quinine*                         300 mg                            7 gün* günde 3 kere 2 tablet

                                                                                  veya 3 gün bir kerede Fansi-

                                                                                  dar’ın 3 tabletiyle takip edi-

                                                                                  lir.

 

*   Profilaktik olarak mefloquine kullanılırsa, uygun bir bekleme tedavisi yoktur.(Kaynak 2’den alınmıştır).

 

 

Tablo 9:Çocuklar için profilaktik antimalaryal ilaçların dozları*

                                                Erişkin dozunun fraksiyonu

Yaş            Ağırlık Chloroquine             Maloprim

                    (kg)+  ile Proguanil     (Prymethamine ve        Mefloquine

                                                                   dapsone)

0-5 hafta                         1/8                Tavsiye edilmez       Tavsiye edilmez

6 hafta-11 ay                  1/4                          1/8=                 Tavsiye edilmez

1-5 yaş       10-19          1/2                           1/4                2 yaş altındakilere

                                                                                                tavsiye edilmez.

                                                                                                  1/4 (2-5 yaş)

6-11 yaş     20-39          3/4                           1/2                1/2 (6-8 yaş); 3/4

                                                                                                     (9-11 yaş)

>12 yaş        >40    Erişkin Dozu          Erişkin Dozu            Erişkin Dozu

 

*   Chloroquine dirençli sahalarda 2 yaş altındaki çocuklar için uygun ilaç chloroquine+proguanil’dir. Chloroquine şurup olarak kullanılabilir fakat proguanil reçel veya besin üzerinde toz hali vardır. Sivrisinek ısırmalarına karşı tedbirler özellikle önemlidir.

+   Her ikisi kullanılabilince 6 aydan büyük çocuklar için yaşdan ağırlık daha iyi bir rehberdir.

=   Pediatrik bir formülasyonu kullanılmadıkça hazırlama yapılamaz.(Kaynak 2 ve 3’den alınmıştır).